Данные для предварительной подготовки ОСАГО.


Данная форма заполняется только после согласования со специалистом отдела продаж.
Телефон (812) 925-02-55.

  1. Данные по страхователю:
  2. Страхователь — лицо, которое подписывает страховой полис, заявляет об убытках в страховую компанию, получает страховое возмещение.
  3. Фамилия Имя Отчество страхователя*
    Введите корректные данные!
      например — Иванов Иван Иванович
  4. Серия и номер паспорта*
    Введите корректные данные!
      например — 4007 333222
  5. Адрес регистрации (прописка)*
    Введите корректные данные!
      например — СПб, пр.Непокоренных д.15,кв.37
  6. Дата рождения*
    Введите корректные данные!
      например — 18.12.1977
  7. Данные по собственнику автомобиля:
  8. Собственник — лицо, которое официально владеет автомобилем, и указано в ПТС и свидетельстве о регистрации ТС как собственник автомобиля.
  9. Выберите из предложенного:*


    Неверный Ввод
  10. Если Вы выбрали «одно лицо» — нажмите кнопку «Перейти далее», если «разные лица» — заполните, пожалуйста, все поля представленные ниже и только после этого переходите на следующую страницу:
  11. Фамилия Имя Отчество собственника
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  12. Серия и номер паспорта
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 4005 316333
  13. Адрес регистрации (прописка)
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — СПб, пр.Мира д.15,кв.37
  14. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  15. Если вы заполнили все поля, отмеченные знаком *, нажмите кнопку «Перейти далее..».
  16.  
  1. Данные по Вашему автомобилю:
  2. Марка автомобиля*
    Введите корректные данные!
      например — Skoda или ВАЗ
  3. Модель автомобиля*
    Введите корректные данные!
      например — Fabia или 2107
  4. VIN (ВИН) номер автомобиля*
    Введите корректные данные!
      например — XTA210740B010122
  5. Год выпуска*
    Неверный Ввод
  6. Количество лошадиных сил (л/c)*
    Введите корректные данные!
      например — 90
  7. Госномер автомобиля*
    Введите корректные данные!
      например — А678ВС178
  8. Данные паспорта транспортного средства (ПТС):
  9. Серия*
    Введите корректные данные!
      например — 78ВК
  10. Номер*
    Введите корректные данные!
      например — 663663
  11. Данные талона технического осмотра (ТО):
  12. Серия
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН
  13. Номер
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 123456
  14. Месяц окончания действия талона
    Неверный Ввод
  15. Год окончания действия талона
    Неверный Ввод
  16. Информацию по возможному наличию или отсутствию у Вас талона технического осмотра можно уточнить у наших специалистов по телефону (812) 925-02-25.

    Если вы заполнили все поля, отмеченные знаком *, нажмите кнопку «Перейти далее..».

  17.  
  1. Информация по лицам, допущенным к управлению:
  2. Выберите из предложенного:*


    Неверный Ввод
  3. Если Вы выбрали «неограниченное число лиц» — не заполняйте поля ниже и просто нажмите кнопку «Перейти далее».

    Если Вы выбрали «ограниченный список лиц» — заполните информацию по каждому водителю, который будет прописан в полисе и только после этого переходите на следующую страницу.

    В полисе может быть указано до 5 лиц (включительно), управляющих автомобилем.

  4. Первый водитель:
  5. Фамилия Имя Отчество
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  6. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  7. Серия и номер водительского удостовения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН 244222
  8. Дата начала стажа вождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 31.12.1999 (можно только год)
  9. Второй водитель:
  10. Фамилия Имя Отчество
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  11. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  12. Серия и номер водительского удостовения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН 244222
  13. Дата начала стажа вождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 31.12.1999 (можно только год)
  14. Третий водитель:
  15. Фамилия Имя Отчество
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  16. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  17. Серия и номер водительского удостовения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН 244222
  18. Дата начала стажа вождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 31.12.1999 (можно только год)
  19. Четвертый водитель:
  20. Фамилия Имя Отчество
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  21. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  22. Серия и номер водительского удостовения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН 244222
  23. Дата начала стажа вождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 31.12.1999 (можно только год)
  24. Пятый водитель:
  25. Фамилия Имя Отчество
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Петров Иван Иванович
  26. Дата рождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 01.12.1972
  27. Серия и номер водительского удостовения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 78ЕН 244222
  28. Дата начала стажа вождения
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — 31.12.1999 (можно только год)
  29. Если вы заполнили все необходимые поля, нажмите кнопку «Перейти далее..».
  30.  
  1. Начало действия и период использования:
  2. Какого числа начнет действие новый полис ОСАГО?
    Неверный Ввод
      например — 31.12.2012
  3. Период, на который будет оформлен полис:*




    Неверный Ввод
  4. Контактные данные и дополнительная информация:
  5. Ваше имя и фамилия *
    Введите корректные данные!
      например — Сидоров Павел
  6. Контактный телефон *
    Заполните это поле
      например — 8(911)991-22-22
  7. Адрес электронной почты
    Неправильный адрес электронной почты (пример: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
      например — Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
  8. Дополнительная информация
    Неверный Ввод
  9. Если вы заполнили все поля, отмеченные знаком *, нажмите кнопку «Отправить..».
 

 
Телефон в Санкт-Петербурге:
(812) 925-02-55
­Режим работы: с 09.00 до 21.00 без обеда и выходных дней.